LECZENIE
W zdecydowanej większości zespoły bólowe kręgosłupa, również w przebiegu dyskopatii lędźwiowej skutecznie leczy się metodami zachowawczymi (rehabilitacja, farmakoterapia). Według różnych statystyk jest to około 90% pacjentów. Najpóźniej w przeciągu kilku miesięcy objawy choroby znacznie się zmniejszają lub ustępują całkowicie.
W przebiegu choroby możemy wyróżnić fazę ostrą, podostrą i przewlekłą. Na początku w przypadkach mniej zaawansowanych trwająca kilkanaście dni lub kilka tygodni faza ostra (nasilonego bólu), ustępuje po nieskomplikowanym leczeniu zachowawczym. Obserwując pacjentów, u których choroba postępuje, po kilkunastu miesiącach lub nawet kilku latach w pełni bezobjawowych, dochodzi do nawrotu choroby. Z czasem okresy nasilenia bólu wydłużają się i staje się on oporny na leczenie farmakologiczne oraz rehabilitację.
W fazie ostrej, nasilonego bólu kręgosłupa i rwy kulszowej zalecam ograniczenie aktywności ruchowej. Leżenie na sztywnym materacu. To nie musi być podłoga według dość powszechnego stereotypu. W pozycji z podkurczonymi (zgiętymi) nogami lub każdej innej przynoszącej ulgę i pozwalającej się wyspać. Organizm wypoczęty jest odporniejszy na ból.
Incydent ostrego bólu wywoływany jest często podczas błahych zdarzeń, cytując pacjentów:,, wyjmowałam placek z piekarnika i nagle złapał mnie ból”, ,,wstawałem rano z łóżka i zastygłem z bólu w tej pozycji”, ,,wkładałem teczkę do bagażnika samochodu i mnie poraziło’’. Z tego powodu wszystkie czynności powinny być wykonywane w ”zwolnionym tempie”, żeby ruchy czy zmiana pozycji nie była gwałtowna. Rano dla ”rozgrzania” mięśni i ich wzmocnienia, jeszcze przed pionizacją, czyli w łóżku, należałoby przez kilka minut wykonywać ćwiczenia izometryczne. Polegają one na napinaniu mięśni bez ich rozciągania.
Większość chorych korzystnie reaguje na ciepło: kąpiel, termofor, koc.
Farmakoterapia polega najczęściej na 7-10 dniowych iniekcjach leków przeciwzapalnych. Nie zalecam w tym czasie ćwiczeń kręgosłupa, masażu. Ewentualna fizykoterapia (Tens, Solux, Jonoforeza) pod warunkiem, że gabinet z takimi usługami znajduje się w pobliżu. Osobom aktywnym zawodowo, uzależnionym od pracy tłumaczę, że ograniczając czasowo obowiązki zawodowe, skracają czas leczenia i ich niedyspozycji. W tych przypadkach zwolnienie tempa życia i chwilowe nabranie dystansu do obowiązków, zmniejsza stres i napięcie emocjonalne. W niektórych przypadkach do rozważenia pozostaje wykonanie blokady okołokorzeniowej z podaniem leku znieczulającego miejscowo, najlepiej pod kontrolą aparatu rtg.
W fazie podostrej i przewlekłej ból zaczyna ustępować. Pacjent stopniowo powraca do swoich obowiązków rodzinnych i zawodowych.
Unika długotrwałego siedzenia i przebywania w pozycji wymuszonej kręgosłupa. Ewentualne poruszanie się w gorsecie lędźwiowym( do rozważenia). Proponuję elastyczny z fiszbinami lub bez, na około 3 godziny dziennie.
Odstawiamy leki lub przechodzimy na doustną formę farmakoterapii.
Wdrażamy rehabilitację, w tym basen, masaż kręgosłupa, stopniowane ćwiczenia kręgosłupa. Należy zwrócić uwagę, że celem ćwiczeń nie jest zwiększanie zakresu ruchomości, która dalej może być przyczyną niestabilności kręgosłupa, ale wzmocnienie mięśni tułowia,
w szczególności grzbietu, brzucha i pośladków.
U osób z nadwagą lub otyłością konieczna jest redukcja masy ciała.
Jeżeli na tych etapach choroby nie ma poprawy po leczeniu zachowawczym, a nie zachodzą wskazania do leczenia operacyjnego, rozważam podanie leków do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego tzw. wlewu epiduralnego (patrz CEB).
Faza przewlekła dyskopatii lędźwiowej jest w zasadzie profilaktyką przed nawrotem dolegliwości. Zasady postępowanie na tym etapie choroby są bogato opisane w licznej .i ogólnodostępnej literaturze. Choroba nieleczona postępuje, co związane jest z rozwojem zmian zwyrodnieniowych i rozprzestrzenianiem się ich na sąsiednie przestrzenie międzykręgowe oraz inne odcinki kręgosłupa.
Leczenie operacyjne.
Kwalifikacja do leczenia neurochirurgicznego wymaga indywidualnej oceny każdego przypadku. Przy pozornie podobnych objawach choroby u różnych pacjentów zalecenia terapeutyczne mogą być odmienne.
Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego dyskopatii lędźwiowej jest deficyt neurologiczny. To medyczne określenie oznacza uszkodzenie układu nerwowego. Jego zaburzenia wynikają z ucisku (np. przez wypadnięty dysk) na struktury nerwowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Manifestują się osłabieniem siły mięśniowej kończyn dolnych, zanikami mięśniowymi, opadaniem stopy, niewydolnością zwieraczy, zaburzeniami czucia, osłabieniem odruchów i innymi symptomami, mniej lub bardziej nasilonego niedowładu. Wymienione objawy są obiektywne, proste do ”zmierzenia” w badaniu neurologicznym, czy innych badaniach dodatkowych( potencjały wywołane, emg). Należy mieć świadomość, że wyczekiwanie z decyzją o leczeniu neurochirurgicznym do momentu wystąpienia opisanych objawów jest błędem. Zdolność regeneracyjna tkanki nerwowej jest ograniczona i uszkodzenie układu nerwowego pomimo leczenia neurochirurgicznego może okazać się stanem nieodwracalnym.
W rzeczywistości pacjenci z tak zaawansowaną chorobą stanowią mniejszą część ogółu dotkniętego problemem dyskopatii lędźwiowej. Dla większości chorych głównym problemem terapeutycznym pozostaje zespół bólowy. W przeciwieństwie do wymienionych objawów będących bezwzględnym wskazaniem do operacji, ból jest względnym wskazaniem do leczenia neurochirurgicznego. Wynika to z faktu, że jest subiektywnym uczuciem, trudnym do niezależnej i jednoznacznej oceny. Wrażliwość i powodowany nim dyskomfort jest odczuwany indywidualnie. Bólu nie możemy obiektywnie zmierzyć jak np. gorączki przy pomocy termometru. Dodatkowo stres, zaburzenia emocjonalne czy inna współistniejąca choroba, (której nie usuniemy razem z operacją krążka międzykręgowego) wzmaga uczucie dyskomfortu. Dlatego decyzja o leczeniu neurochirurgicznym powinna być wnikliwie przeanalizowana, aby uniknąć sytuacji w której stan pooperacyjny mija się z oczekiwaniami pacjenta.
Uważam, że pacjent powinien rozważyć leczenie operacyjne przy uporczywym zespole korzeniowym, opornym na leczenie objawowe, utrudniającym wypełnianie obowiązków rodzinnych i zawodowych oraz jeżeli ma przekonanie, że wykorzystał metody leczenia zachowawczego, które stosował systematycznie. Ponieważ z obserwacji wynika, że jeżeli po kilku miesiącach systematycznej terapii zachowawczej, uporczywego zespołu bólowego na podłożu dyskopatii nie następuje poprawa, to jest mało prawdopodobne, aby wdrożenie kolejnego leku czy innego sposobu rehabilitacji przyniosło trwałą i znaczącą poprawę.
Za wskazania do leczenia neurochirurgicznego uważa się również rozpoznanie w badaniu KT lub NMR bardzo dużego ”wypadnięcia dysku”. W szczególności, tak zwanego sekwestru. Znaczne przemieszczenie masy krążka miedzykręgowego do kanału kręgowego nie rokuje wyleczenia metodami zachowawczym. Przedłużająca się w takim przypadku kompresja struktur nerwowych niesie ryzyko ich nieodwracalnego uszkodzenia.
